FORMULARIO DE DECLARACIÓN JURADA PARA AUTORIZACIÓN PARA LA COLOCACION DE ANUNCIOS Y PUBLICIDAD EXTERIOR ORDENANZA MUNICIPAL Nº 018-2017-MPC, REGLAMENTO PARA LA UBICACIÓN DE ANUNCIOS PUBLICITARIOS EN LA PROVINCIA CONSTITUCIONAL DEL CALLAO Versión Virtual	Nº de expediente
Fecha de recepción:
Nº de recibo de pago: Nro. de recibo
Fecha de pago: Fecha de pago
I. MODALIDAD DEL TRÁMITE QUE SOLICITA
AUTORIZACION	OTROS
Vigencia:	Indicar el plazo: Desde / Hasta	Nº de autorización de anuncio: Nro. y año

TIPO DE ANUNCIO
Simple4	Luminoso2	Iluminado3	Gigantografías, banderolas, pancartas o similares6	Toldo (bodegas, tiendas o similares)7	Anuncio especial1	Unidad móvil5

II. DATOS DEL SOLICITANTE
Apellidos y Nombres/Razón Social
Ingrese aquí Apellidos y Nombres o Razón social
Nº R.U.C.	Nº Teléfono	Correo Electrónico
Ingrese aquí Nº de doc.	Ingrese aquí RUC	#	@
Distrito y Provincia
Ingrese aquí	Ingrese aquí	Ingrese aquí	Ingrese aquí el Distrito
III. DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO
Apellidos y Nombres	N° de partida electrónica y asiento de inscripción SUNARP (de corresponder)
Ingrese aquí nombre del representante legal	Ingrese aquí Nro de doc.	Ingrese aquí Nro de partida
IV. DATOS DEL ANUNCIO
UBICACIÓN DEL ANUNCIO
Distrito y Provincia
Ingrese aquí	Ingrese aquí	Ingrese aquí	BELLAVISTA - CALLAO
CARACTERISTICAS
Leyenda	Dimensión	Caras	Placa*
Ingrese aquí el texto del anuncio	ALTO:	ANCHO:	ÁREA:	Caras	Ingrese aquí
Altura m	Ancho m	Alto x Ancho m2
*INCLUIR Nº DE PLACA DE RODAJE CUANDO SE TRATE DE UNA UNIDAD MÓVIL
V DECLARACIÓN JURADA
Declaro (DE CORRESPONDER MARCAR CON X):
Tengo conocimiento de que la presente Declaración Jurada y documentación se ha hecho de forma virtual por lo que carece de la firma del contribuyente, pero tiene la misma validez que un trámite presencial. Asimismo, está sujeta a la fiscalización posterior. En caso de haber proporcionado información, documentos, formatos o declaraciones que no corresponden a la verdad, se me aplicarán las sanciones administrativas y penales correspondientes, declarándose la nulidad o revocatoria de la licencia o autorización otorgada. Asimismo, brindaré las facilidades necesarias para las acciones de control de la autoridad municipal competente	☐
Observaciones o comentarios del solicitante:
Ingrese aquí observaciones y comentarios de ser necesario

☐ He leído lo anterior expuesto y asumo la responsabilidad en caso la información brindada sea falsa y acepto el uso de esta información para los fines solicitados.

REQUISITOS
Arte o diseño del anuncio publicitario con dimensiones y leyenda.	b) Fotografía en la cual se debe apreciar el entorno urbano, incluyendo el bien o la edificación donde se ubicará el anuncio publicitario; y fotomontaje del anuncio publicitario, dimensiones, forma, color y leyenda del anuncio solicitado.	c) Autorización del propietario del inmueble donde se ubique el anuncio (en el caso de que el local sea alquilado).