FORMATO DE DECLARACIÓN JURADA PARA LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO LEY Nº 28976 – Ley Marco de Licencia de Funcionamiento y Modificatorias Versión Virtual
I. MODALIDAD DEL TRÁMITE QUE SOLICITA (marcar más de una alternativa si corresponde)
LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO	Nº de expediente
Vigencia:	Indicar el plazo: Desde / Hasta
Fecha:

II. DATOS DEL SOLICITANTE
Apellidos y Nombres/Razón Social	Persona solicitante
Ingrese aquí Apellidos y nombres o Razón social	Elija un elemento.
Nº R.U.C.	Nº Teléfono	Correo Electrónico
Ingrese aquí Nº de doc.	Ingrese aquí RUC	#	@
Distrito y Provincia
Ingrese aquí	Ingrese aquí	Ingrese aquí	Ingrese aquí el Distrito
III. DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO
Apellidos y Nombres	N° de partida electrónica y asiento de inscripción SUNARP (de corresponder)
Ingrese aquí nombre del representante legal	Ingrese aquí Nro de doc.	Ingrese aquí Nro de partida
IV. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO
Nombre comercial	Razón Social
Ingrese aquí Nombre comercial	Ingrese aquí Razón Social
Código CIIU	Actividad/es	Giro/s	Zonificación
Ingrese aquí giros o actividades a desempeñar
Distrito y Provincia
Ingrese aquí	Ingrese aquí	Ingrese aquí	BELLAVISTA - CALLAO
Autorización sectorial (de corresponder)
Entidad que otorga la autorización	Denominación de la autorización sectorial	Fecha de autorización	Numero de autorización
Ingrese aquí	Ingrese aquí	Fecha	Ingrese aquí
Área total solicitada (m2)
Ingrese aquí Área m2 m2
V DECLARACIÓN JURADA
Declaro (DE CORRESPONDER MARCAR CON X):
Cuento con poder suficiente vigente para actuar como representante legal de la persona jurídica conductora (alternativamente, de la persona natural que represento).	☐
El establecimiento cumple con las condiciones de seguridad en edificaciones y me someto a la inspección técnica que corresponda en función al riesgo, de conformidad con la legislación aplicable.	☐
Cuento con título profesional vigente y estoy habilitado por el colegio profesional correspondiente (en el caso de servicios relacionados con la salud).	☐
Tengo conocimiento de que la presente Declaración Jurada y documentación se ha hecho de forma virtual por lo que carece de la firma del contribuyente, pero tiene la misma validez que un trámite presencial. Asimismo, está sujeta a la fiscalización posterior. En caso de haber proporcionado información, documentos, formatos o declaraciones que no corresponden a la verdad, se me aplicarán las sanciones administrativas y penales correspondientes (Falsa declaración en proceso administrativo), declarándose la nulidad o revocatoria de la licencia o autorización otorgada. Asimismo, brindaré las facilidades necesarias para las acciones de control de la autoridad municipal competente.	☐
Observaciones o comentarios del solicitante:
Ingrese aquí observaciones y comentarios de ser necesario

☐	He leído lo anterior expuesto y asumo la responsabilidad en caso la información brindada sea falsa y acepto el uso de esta información para los fines solicitados.

ANEXO 2 INFORMACIÓN PROPORCIONADA POR EL SOLICITANTE PARA LA DETERMINACIÓN DEL NIVEL DE RIESGO DEL ESTABLECIMIENTO OBJETO DE INSPECCIÓN

DATOS ADMINISTRATIVOS DEL ESTABLECIMIENTO OBJETO DE INSPECCIÓN
Distrito y Provincia
Ingrese aquí	Ingrese aquí	Ingrese aquí	BELLAVISTA - CALLAO
Área ocupada total (m2)	Horario de atención	Nº De pisos de la edificación	Piso donde se encuentra ubicado el establecimiento objeto de inspección
Ingrese aquí Área m2 m2	Apertura y cierre	Nº de pisos	Piso/s donde está el negocio

CARACTERÍSTICAS DEL ESTABLECIMIENTO OBJETO DE INSPECCIÓN DECLARADAS POR EL SOLICITANTE
FUNCIÓN	Marcar con (X)
1. SALUD
1.1 Primer Nivel de atención sin camas de internamiento
Categoría I-1: Puesto o posta de salud, consultorio de profesional de la salud (no médico).	☐
Categoría I-2: Puesto o posta de salud, consultorio médico.	☐
1.2 Primer Nivel de atención sin camas de internamiento
Categoría I-3: Centro de salud, centro médico, centro médico especializado, policlínico.	☐
1.3 Primer Nivel de atención
Categoría I-4: Centro de salud o centro médico con camas de internamiento, tiene usuarios no autosuficientes.	☐
1.4 Segundo Nivel de Atención: Tiene usuarios no autosuficientes o cuenta con camas de internamiento
Categoría II: Hospitales y clínicas de atención general	☐
1.5 Tercer Nivel de Atención: Tiene usuarios no autosuficientes o cuenta con camas de internamiento
Categoría III: Hospitales y clínicas de atención especializada, instituto especializado.	☐
2. ENCUENTRO
2.1 Edificación con carga de ocupantes hasta 50 personas.	☐
2.2 Edificación con carga de ocupantes mayor a 50 personas.	☐
2.3 La actividad de encuentro se realiza en el sótano.	☐
2.4 Edificación donde se desarrollan los siguientes usos: discotecas, casinos, tragamonedas, teatros, cines, salas de concierto, anfiteatros, auditorios, centros de convenciones, clubes, estadios, plazas de toros, coliseos, hipódromos, velódromos, autódromos, polideportivos, parques de diversión, zoológicos y templos.	☐
3. HOSPEDAJE
3.1 Establecimientos de Hospedaje de o hasta 3 estrellas y hasta 4 pisos, ecolodge, albergue o establecimiento ubicado en cualquiera de los cuatro (4) pisos, sin sótano.	☐
3.2 Establecimientos de Hospedaje de o hasta 3 estrellas y hasta 4 pisos, ecolodge, albergue o establecimiento ubicado en cualquiera de los cuatro (4) pisos, con sótano.	☐
3.3 Hospedaje con más de cuatro (4) pisos, o establecimiento ubicado en piso superior al cuarto.	☐
3.4 Para todo tipo de hospedaje que cuenta con sótano de estacionamiento con área mayor a 500m2 o 250m2 de depósitos o servicios generales.	☐
4. EDUCACIÓN
4.1 Centros de educación inicial, primaria y secundaria, para personas con discapacidad: hasta tres (3) pisos.	☐
4.2 Toda edificación educativa mayor a (3) pisos.	☐
4.3 Centro de Educación Superior: Universidades, Institutos, Centros y Escuelas Superiores.	☐
4.4 Toda edificación remodelada o acondicionada para uso educativo.	☐
5. INDUSTRIAL
5.1. Taller Artesanal, donde se transforman manualmente o con ayuda de herramientas manuales, materiales o sustancias en nuevos productos. El establecimiento puede incluir un área destinada a comercialización.	☐
5.2. Industria en General.	☐
5.3. Fábricas de productos explosivos o materiales relacionados. Talleres o Fábricas de productos pirotécnicos.	☐
6. OFICINAS ADMINISTRATIVAS
6.1. Edificación hasta cuatro (4) pisos y/o planta techada por piso igual o menor a 560m2.	☐
6.2. Edificación con conformidad de obra de una antigüedad no mayor a (5) años donde se desarrolla la actividad o giro correspondiente al diseño o habiéndose realizado remodelaciones, ampliaciones o cambios de giro, se cuenta con conformidades de obras correspondientes.	☐
6.3. Establecimiento ubicado en cualquier piso de edificaciones cuyas áreas e instalaciones de uso común cuentan con Certificado de ITSE vigente.	☐
6.4. Establecimiento ubicado en cualquier piso de edificaciones cuyas áreas e instalaciones de uso común no cuentan con Certificado de ITSE vigente.	☐
6.5. Edificación con cualquier número de pisos con planta techada por piso mayor a 560m2.	☐
7. COMERCIO
7.1. Edificación hasta tres (3) pisos y/o área techada total hasta 750m2.	☐
7.2. Módulos, stands o puestos, cuyo mercado de abastos, galería comercial o centro comercial cuenten con una licencia de funcionamiento en forma corporativa.	☐
7.3. Edificación mayor a tres (3) pisos y/o área techada total mayor a 750m2.	☐
7.4. Áreas e instalaciones de uso común de las edificaciones de uso mixto, mercados de abastos, galerías comerciales y centros comerciales.	☐
7.5. Mercado minorista, mercado mayorista, supermercados, tiendas por departamentos, complejo comercial, centros comerciales y galerías comerciales.	☐
7.6. Comercialización de productos explosivos, pirotécnicos y relacionados.	☐
8. ALMACÉN
8.1. Almacén o estacionamiento no techado: puede incluir áreas administrativas y de servicios techadas.	☐
8.2. Almacén o estacionamiento techado.	☐
8.3. Almacén de productos explosivos, pirotécnicos y relacionados.	☐
FACTORES ADICIONALES QUE CONTRIBUYEN AL INCREMENTO DEL NIVEL DE RIESGO PARA TODAS LAS FUNCIONES
En el caso la edificación o el establecimiento clasificado con nivel de riesgo bajo o medio según lo establecido anteriormente, presente los siguientes factores adicionales, el nivel de riesgo se incrementa según lo siguiente:
A. El establecimiento cuenta con tanque de Gas Licuado de Petróleo (GLP) y/o líquido combustible y sus derivados en cantidades superiores a 0.45m3 (118.18gl) y 1m3 (264.17gl), respectivamente.	☐
B. El establecimiento usa caldero.	☐

ANEXO 3 REPORTE DE NIVEL DE RIESGO DEL ESTABLECIMIENTO OBJETO DE INSPECCIÓN

Este cuadro será llenado por el Técnico calificador responsable:

Resultado de la Clasificación del Nivel de Riesgo: Con la información proporcionada por el solicitante y según la Matriz de Riesgos, se determina que el Establecimiento Objeto de Inspección tiene un nivel de riesgo:	□	BAJO
□	MEDIO
□	ALTO
□	MUY ALTO

ANEXO 4 DECLARACIÓN JURADA DE CUMPLIMIENTO DE LAS CONDICIONES DE SEGURIDAD EN LA EDIFICACIÓN

CAPACIDAD (AFORO) (cumpliendo con lo señalado en el Reglamento Nacional de Edificaciones RNE)	La edificación fue construida hace:	El giro o actividad que se desarrolla en la edificación tiene una antigüedad de:
Nº de aforo personas	Nº años años	Nº de años años
Declaro que mi Establecimiento Objeto de Inspección, tiene las siguientes áreas:
Área de terreno	Área techada total	Área ocupada total
m2 m2	m2 m2	m2 m2
Área techada por piso:
1ero	2do	3ro	4to	Otros pisos
m2 m2	m2 m2	m2 m2	m2 m2	m2 m2
Piso: Espacio habitable limitado por una superficie inferior transitable y una cobertura que la techa. La sección de la cobertura forma parte de la altura de piso (Artículo único de la Norma G.040 del Reglamento Nacional de Edificaciones - RNE). No incluye cuarto de bombas o máquinas en sótano o azotea, cuando estas no ocupan la totalidad del nivel. Área Ocupada: El área total del piso correspondiente, que incluye áreas techadas y libres. Superficie y/o área techada y sin techar de dominio propio, de propiedad exclusiva o común de un inmueble y/o unidad inmobiliaria, delimitada por los linderos de una poligonal trazada en la cara exterior de los muros del perímetro o sobre el eje del muro divisorio en caso de colindancia con otra unidad inmobiliaria. No incluye los ductos verticales de iluminación y ventilación. (Artículo único G.040 RNE). El área ocupada total se calcula de la siguiente manera: Sumatoria del área de terreno más áreas techadas a partir del segundo piso, incluyendo de ser el caso, la azotea. En caso de existir sótano su área se adiciona al área ocupada total. Área Techada: Superficie y/o área que se calcula sumando la proyección de los límites de la poligonal del techo que encierra cada piso. No forman parte del área techada: los ductos de iluminación y ventilación, tanques cisterna y de agua, cuarto de máquinas, aleros para protección de lluvias, balcones. (Artículo único G.040 RNE).

Declaro que mi Establecimiento Objeto de Inspección cumple las características que han determinado el nivel de riesgo bajo o riesgo medio según clasificación de la Matriz de Riesgos, las mismas que se encuentran consignadas en el formato de “Información proporcionada por el solicitante para la determinación del nivel de riesgo del Establecimiento Objeto de Inspección” y en el formato de “Reporte de Nivel de Riesgo del Establecimiento Objeto de Inspección” (Anexos 2 y 3 del Manual de Ejecución de Inspección Técnica de Seguridad en Edificaciones respectivamente). Declaro que mi Establecimiento Objeto de Inspección se encuentra implementado para el tipo de actividad a desarrollar cumpliendo con las siguientes condiciones básicas (marcar con “X”): Si, si cumple con las condiciones y NO, si no corresponde
N °	LA EDIFICACIÓN	Si	No
1	No se encuentra en proceso de construcción según lo establecido en el artículo único de la Norma G.040 Definiciones del Reglamento Nacional de Edificaciones	☐	☐
2	Cuenta con servicios de agua, electricidad, y los que resulten esenciales para el desarrollo de sus actividades, debidamente instalados e implementados.	☐	☐
3	Cuenta con mobiliario básico e instalado para el desarrollo de la actividad.	☐	☐
4	Tiene los equipos o artefactos debidamente instalados o ubicados, respectivamente, en los lugares de uso habitual o permanente.	☐	☐
Declaro que mi Establecimiento Objeto de Inspección cumple con las condiciones de seguridad señaladas a continuación, las mismas que me comprometo a mantenerlas obligatoriamente (marcar con “X”): Si, si cumple con las condiciones y NO, si no corresponde
N °	CUMPLIMIENTO DE CONDICIONES DE SEGURIDAD	Si	No
RIESGO DE INCENDIO
PARA TODAS LAS FUNCIONES
MEDIOS DE EVACUACIÓN, SEÑALIZACIÓN Y OTROS
1	Los medios de evacuación (pasadizos, escaleras, accesos y salidas) del establecimiento presentan un ancho mínimo de 1.20 m y/o que permitan la evacuación de las personas de manera segura. RNE A.010.	☐	☐
2	Los medios de evacuación (pasadizos, escaleras, accesos y salidas) se encuentran libres de obstáculos. RNE A.130 Art 13; A.010 Art 25	☐	☐
3	El establecimiento cuenta con señalización de seguridad (direccionales de salida, salida, zona segura en caso de sismo, riesgo eléctrico, extintores, otros). RNE A.130, Art. 39; NTP 399.010 -1	☐	☐
4	Cuenta con luces de emergencia operativas. RNE- A-130 Art. 40	☐	☐
5	Las puertas que se utilizan como medios de evacuación abren en el sentido del flujo de los evacuantes o permanecen abiertas en horario de atención, sin obstruir la libre circulación y evacuación. RNE A130 Art. 5 y 6	☐	☐
6	En caso de contar con un ambiente con aforo mayor a 100 personas, en cualquier caso, la puerta de salida cuenta con barra antipánico. RNE A130 Art. 8	☐	☐
7	No cuenta con material combustible o inflamable debajo de las escaleras que sirvan como medios de evacuación (cartones, muebles, plásticos otros similares). RNE A.010 Art. 26, b16	☐	☐
INSTALACIONES ELÉCTRICAS
1	El gabinete es de material metálico o de resina termoplástica y se encuentran en buen estado de conservación. CNE-U 020.024, 020.026 b	☐	☐
2	Cuenta con interruptores termomagnéticos y corresponden a la capacidad de corriente de los conductores eléctricos que protege. No utiliza llaves tipo cuchilla. CNE-U 080.010, 080.100, 080.400	☐	☐
3	Cuenta con un circuito eléctrico por cada interruptor termomagnético. El tablero tiene un interruptor general en su interior o adyacente al mismo. CNE-U 080.010, 080.100, 080.400	☐	☐
4	No utiliza conductores flexibles (tipo mellizo) en instalaciones permanentes de alumbrado y/o tomacorriente. CNE-U 030.010.3	☐	☐
5	Los circuitos de tomacorrientes no están sobrecargados con extensiones o adaptadores. CNE-U 080.100 a	☐	☐
MEDIOS DE PROTECCIÓN CONTRA INCENDIOS
1	Cuenta con extintores operativos y en cantidad adecuada de acuerdo al riesgo existente en el establecimiento. NTP 350.043:2011	TIPO	CANTIDAD
Polvo Químico Seco - PQS
Gas Carbónico – CO2
Acetato de Potasio
Agua Presurizada:
Otros:
2	Los extintores cuentan con tarjeta de control y mantenimiento actualizada, a una altura no mayor de 1.50m, numerados, ubicados en los lugares accesibles. Los extintores tienen constancia de operatividad y mantenimiento. RNE A 130 ART 163, 165; NTP 350.043-1	☐	☐
3	Los extintores ubicados a la intemperie están colocados dentro de gabinetes o cobertores. RNE A 130 ART 163, 165; NTP 350.043-1	☐	☐
4	Cuenta con plan de seguridad para hacer frente a los riesgos de incendio y otros vinculados a la actividad, para establecimientos de dos a más pisos. DS N° 002-2018 PCM.	☐	☐
5	Los cilindros (balones) de Gas Licuado de Petróleo (GLP) tipo 10 (menos a 25kg) que cuentan con mangueras del tipo flexible, se encuentran en buen estado de conservación (sin rajaduras, libres de grasa, limpias, con sujeción firme con abrazaderas. DS N° 027-94 EM.	☐	☐
6	Las instalaciones de GLP que utilizan cilindros tipo 45 (mayores a 25Kg), tienen tuberías de cobre o fierro galvanizado. DS N° 027-94 EM.	☐	☐
7	Los cilindros de GLP están alejados de interruptores a una distancia mayor a 0.30m, y mayor a 0.50m de tomacorrientes, se ubican en lugares ventilados y alejados de cualquier fuente de calor. DS N° 027-94 EM.	☐	☐
8	Los cilindros de GLP no se encuentran ubicados en nivel de semisótano, sótanos, cajas de escalera, pasillos, pasadizos de uso común y vía pública. DS N° 027-94 EM.	☐	☐
PARA LA FUNCION COMERCIO
1	Cuenta con un sistema de detección y alarma de incendios centralizado operativo. Se encuentran exceptuados: Restaurantes con área construida menor a 300 m2, mercado minorista sin techo común (puestos independientes) solo pulsador de alarma, tienda de área techada menor a 250m2. RNE A.130 Art 89.	☐	☐
2	Cuenta con extintores operativos en cantidad adecuada de acetato de potasio para ambientes que cuentan con freidora, producen humos y vapores de grasa. NTP 350.043:2011; RNE A-130 Art. 165	☐	☐
PARA LA FUNCION ENCUENTRO
1	Cuenta con un sistema de detección y alarma de incendios centralizado operativo. Están exceptuados los locales menores a 100m2 de área techada. RNE A.130 Art 53	☐	☐
2	Cuenta con extintores operativos en cantidad adecuada de acetato de potasio (Tipo K) para ambientes que cuentan con freidora, producen humos y vapores de grasa. NTP 350.043:2011; RNE A-130 Art. 165	☐	☐
PARA LA FUNCIÓN DE OFICINAS ADMINISTRATIVAS
1	Cuenta con un sistema de detección y alarma de incendios centralizado operativo. (Están exceptuados los locales menores a 280 m2 de planta techada por piso y hasta 4 pisos, requiriendo en este caso sólo pulsador de alarma). RNE A.130 Art 99	☐	☐
Para edificaciones con conformidad de obra de una antigüedad no mayor a (5) años
2	Cuenta con sistema de detección y alarma de incendios centralizado operativo, con red húmeda de agua contra incendios y gabinetes de mangueras y con sistema automático de rociadores para oficinas de más de cinco (5) niveles. RNE A-130 Art. 99	☐	☐
3	Cuenta con dos escaleras de evacuación a prueba de fuego y humo y se encuentran operativas. RNE A-130 Art. 26	☐	☐
4	Cuenta con una escalera de evacuación a prueba de fuego y humo y se encuentra operativa, ya que el edificio tiene una altura no mayor a (30) treinta metros, la planta completa de piso no supera el área máxima de 650m2, la carga máxima de evacuantes por planta (piso) no supera las 100 personas, toda la edificación cuenta con un sistema de detección y alarma de incendios centralizado y cumple también con las demás exigencias establecidas en el RNE. RNE A-130 Art. 28 b)	☐	☐
PARA LA FUNCION SALUD
1	En caso de contar con un sistema de detección y alarma de incendio centralizado, este se encuentra operativo; esto es obligatorio para centros de salud de dos o más pisos. RNE A.130 Art 53	☐	☐
2	En caso de contar con escalera de evacuación presurizada, ésta se encuentra operativa y cuenta con constancia de operatividad y mantenimiento. RNE- A 010.-Art26-b	☐	☐
3	En caso de contar con un sistema de protección contra incendios a base de agua, (gabinetes contra incendio y/o rociadores), estos se encuentran operativos y cuenta con constancia de operatividad y mantenimiento. Para centros de salud de tres o más niveles es obligatorio. RNE A-130 Art.100, 159, 160, 105, 153.	☐	☐
PARA LA FUNCION HOSPEDAJE
1	Cuenta con extintores operativos en cantidad adecuada, de acetato de potasio (Tipo K) para ambientes que cuentan con freidora, producen humos y vapores de grasa. NTP 350.043:2011; RNE A-130 Art. 165	☐	☐
2	Cuenta con un sistema de detección y alarma de incendios centralizado y se encuentra operativo. RNE A.130 Art 71.	☐	☐
RIESGO DE COLAPSO
PARA TODAS LAS FUNCIONES
1	La cimentación o parte de ella no se encuentra expuesta, inestable en peligro de colapso como consecuencia de filtraciones de agua, erosión, socavamiento, otros. RNE E.050.	☐	☐
Estructuras de concreto
2	Las estructuras de concreto no presentan i) fisuras, grietas, rajaduras, deflexiones, pandeos, muros inclinados, varillas de acero expuestas a la intemperie sin recubrimiento en: columnas, vigas, losas de techos, etc., ii) deterioro por humedad producido por: filtraciones, de tanques y cisternas de almacenamiento de agua, de líquidos, tuberías rotas, lluvias, etc., otras fallas estructurales. RNE E.060	☐	☐
3	Las estructuras de la edificación (losas y vigas de techos, azoteas o losas en niveles intermedios), no presentan fisuras, grietas, rajaduras, pandeos, deflexiones, humedad, otros; como consecuencia de sobrecargas existentes producidas por: tanque elevado, equipos, antenas, panel publicitario, otros. RNE E.060, E.020	☐	☐
4	Los muros de contención en sótanos, en cercos y otros, no presentan fisuras, grietas, rajaduras, deflexiones, pandeos, inclinaciones, varillas de acero expuestas a la intemperie sin recubrimiento, deterioro por humedad producido por filtraciones de tanques y cisternas de almacenamiento de agua, de líquidos, tuberías rotas, lluvias, etc. y otros. RNE E.060	☐	☐
Estructuras de albañilería (ladrillo)
5	La edificación de albañilería cuenta con elementos de concreto armado de confinamiento, amarre y/o arriostramiento tales como: cimientos, columnas, vigas, losas. RNE E.070	☐	☐
6	Los muros de albañilería no presentan daños: humedad, rajaduras, grietas, inclinaciones, otros. RNE E.070	☐	☐
Estructuras de adobe
7	Los muros de adobe no presentan fallas ni daños ocasionados por el deterioro y/o humedad (fisuras, grietas, inclinaciones). No es utilizado como muro de contención de suelos, materiales u otros que hagan que pierda su estabilidad. Sobre los muros de adobe no existen construcciones de albañilería o concreto. Los muros de adobe están protegidos de la lluvia en zonas lluviosas. RNE E.080, E.020	☐	☐
Estructuras de madera / bambú
8	Las estructuras de madera, bambú, no presentan rajaduras, deflexiones, pandeos, deterioro por apolillamiento, humedad, otros. RNE E.010	☐	☐
9	Las estructuras (postes, columnas, vigas, viguetas, techos entablados, tijerales o cerchas, etc.), no presentan rajaduras, pandeos, deflexiones, como consecuencia de sobrecargas existentes producidas por: tanque elevado, equipos, antenas, panel publicitario, como consecuencia de otros usos que impliquen cargas mayores a la que puede soportar la estructura. RNE E.010, E.020	☐	☐
10	La estructura de madera se encuentra alejada o aislada de fuentes de calor que podrían dañarla, o en caso de encontrarse próxima a fuentes de calor, se encuentra protegida con material incombustible y/o tratada con sustancias retardantes o ignifugas. RNE E.010 Numeral 11.3.8.	☐	☐
Estructuras de acero
11	Las edificaciones o techos de estructura de acero no presentan deformaciones o pandeos excesivos y visibles que perjudiquen su estabilidad. Los apoyos, uniones y anclajes son seguros (tienen pernos y soldaduras en buen estado de conservación). RNE E.090.	☐	☐
12	No presentan deterioro por oxido y/o corrosión y se encuentra protegida contra este. RNE E.090.	☐	☐
OTROS RIESGOS VINCULADOS A LA ACTIVIDAD
PARA TODAS LAS FUNCIONES
Riesgo de Electrocución
1	El tablero eléctrico de material metálico está conectado a tierra. CNE-U 060.402.1 h	☐	☐
2	El tablero cuenta con placa de protección (mandil). CNE-U 020.202.1	☐	☐
3	Las aberturas no usadas en los tableros eléctricos (espacios de reserva) se encuentran cerradas con tapas. CNE-U 070.3026	☐	☐
4	Todos los circuitos eléctricos tienen protección de interruptores diferenciales. CNE-U 020.132 (RM No.175-2008-MEM)	☐	☐
5	Cuenta con certificado de medición de resistencia del pozo de tierra, firmado por un ingeniero electricista o mecánico electricista colegiado y habilitado, siendo la medida menor o igual a 25 ohmios. Dicho certificado debe tener un periodo de vigencia anual. CNE-U 060.712	☐	☐
6	Si cuenta con equipos y/o artefactos eléctricos, (hornos microondas, congeladoras, refrigeradoras, lavadoras, calentadores y similares) los enchufes tienen espiga de puesta a tierra y los tomacorrientes cuentan con conexión al sistema de puesta a tierra. CNE-U 060 512.c	☐	☐
7	Las carcasas de los motores eléctricos estacionarios, grupos electrógenos y equipos de aire acondicionado están conectados al sistema de puesta a tierra. CNE-U 060.400, 060.402	☐	☐
8	Las estructuras metálicas de techos, anuncios publicitarios, canaletas y otros, que tienen instalado equipamiento eléctrico y se encuentran al alcance de una persona parada sobre el piso, deben estar conectados al sistema de puesta a tierra. CNE-U 060.002, 060.400	☐	☐
9	Los conductores eléctricos utilizados se encuentran protegidos con tubos o canaletas de PVC. CNE-U 070.212	☐	☐
10	Las cajas de paso de conductores eléctricos deben tener tapa. CNE-U 070.3002, 070.3004	☐	☐
Riesgo de caídas
11	Las rampas tienen una pendiente no mayor al 12% permitiendo la evacuación, tienen pisos antideslizantes y tienen barandas. RNE A.130, Art. 16	☐	☐
12	Las aberturas al exterior ubicadas a una altura mayor a 1.00 m sobre el suelo, en tragaluces, escaleras y azotea cuentan con protección al vacío de altura mínima de 1.00m, para evitar caídas.RNE NTE 060 Art. 11; RNE A.010 Art. 33	☐	☐
Riesgo de colapso en estructuras de soporte y otros
13	Las estructuras que soportan las antenas y/o paneles publicitarios son seguras, estables, tienen anclajes y se encuentran en buen estado de conservación, no presentan óxido o corrosión, inclinaciones que podrían desestabilizarlas y ocasionar su colapso. RNE E.090, GE.040 Art. 11 y 12.	☐	☐
14	Las estructuras metálicas de soporte de productos de almacenamiento (racks) están fijas, asegurando su estabilidad, se encuentran en buen estado de conservación, no presentan óxido o corrosión, inclinaciones que podrían desestabilizarlas y ocasionar su colapso. RNE E.090, GE.040 Art. 11 y 12	☐	☐
15	Las estructuras de soporte de equipos de aire acondicionado, condensadores y otros, apoyados en la pared y/o techo, están adecuadamente fijadas y en buen estado de conservación, no presentan óxido ni corrosión. Los equipos instalados sobre estas estructuras se encuentran debidamente asegurados. RNE 0.90, GE.040 Art. 11 y 12	☐	☐
16	En caso de contar con sistema el sistema de extracción de monóxido de carbono en sótano, éste se encuentra operativo y cuenta con constancia de operatividad y mantenimiento. RNE A010 Articulo 69	☐	☐
17	Los juegos infantiles de carpintería metálica, de madera o plástico, son estables, seguros, están bien instalados y en buen estado de conservación. RNE E.090, E.010, GE.040 Art. 11 y 12	☐	☐
18	Las puertas, ventanas, mamparas, techos; enchapes de muros con espejos, ubicados en áreas donde existe el riesgo de impacto accidental o de exposición de las personas ante roturas, que son de vidrio, son de vidrio templado o laminado. En caso de ser de vidrios primarios, tienen láminas de seguridad en todo el paño de vidrio u otro sistema de protección en caso de rotura. RNE E.040 Art. 23 y GE.040 Art. 11 y 12.	☐	☐
19	El(los) tablero(s) eléctrico(s) cuenta(n) con identificación. CNE-U 020.100.1, 020.100.3.1	☐	☐
20	Tiene directorio de los circuitos, indicando de manera visible y clara la instalación que controla CNE-U 020.100.1, 020.100.3.1	☐	☐
21	Existe espacio libre no menor a un metro frente a los tableros eléctricos. CNE-U 020.308	☐	☐
22	Existe iluminación general y de emergencia en la zona de ubicación de los tableros eléctricos. CNE-U 020.314	☐	☐
DECLARACIÓN JURADA
Declaro (DE CORRESPONDER MARCAR CON X):
Cuento con poder suficiente vigente para actuar como representante legal de la persona jurídica conductora (alternativamente, de la persona natural que represento).	☐
El establecimiento cumple con las condiciones de seguridad en edificaciones y me someto a la inspección técnica que corresponda en función al riesgo, de conformidad con la legislación aplicable.	☐
Tengo conocimiento de que la presente Declaración Jurada y documentación se ha hecho de forma virtual por lo que carece de la firma del contribuyente, pero tiene la misma validez que un trámite presencial. Asimismo, está sujeta a la fiscalización posterior. En caso de haber proporcionado información, documentos, formatos o declaraciones que no corresponden a la verdad, se me aplicarán las sanciones administrativas y penales correspondientes (Falsa declaración en proceso administrativo), declarándose la nulidad o revocatoria de la licencia o autorización otorgada. Asimismo, brindaré las facilidades necesarias para las acciones de control de la autoridad municipal competente.	☐
Observaciones o comentarios del solicitante:
Ingrese aquí observaciones y comentarios de ser necesario

☐	He leído lo anterior expuesto y asumo la responsabilidad en caso la información brindada sea falsa y acepto el uso de esta información para los fines solicitados.