FORMATO DE DECLARACIÓN JURADA PARA LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO LEY Nº 28976 – Ley Marco de Licencia de Funcionamiento y Modificatorias Versión Virtual	Nº de expediente
Fecha de recepción:
Nº de recibo de pago: Nro. de recibo
Fecha de pago: Fecha de pago
I. MODALIDAD DEL TRÁMITE QUE SOLICITA (marcar más de una alternativa si corresponde)
LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO	OTROS
Vigencia:	Indicar el plazo: Desde / Hasta	Nº de Licencia de Funcionamiento: Nro. y año

II. DATOS DEL SOLICITANTE
Apellidos y Nombres/Razón Social
Ingrese aquí Apellidos y nombres o Razón social
Nº R.U.C.	Nº Teléfono	Correo Electrónico
Ingrese aquí Nº de doc.	Ingrese aquí RUC	#	@
Distrito y Provincia
Ingrese aquí	Ingrese aquí	Ingrese aquí	Ingrese aquí el Distrito
III. DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO
Apellidos y Nombres	N° de partida electrónica y asiento de inscripción SUNARP (de corresponder)
Ingrese aquí nombre del representante legal	Ingrese aquí Nro de doc.	Ingrese aquí Nro de partida
IV. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO
Nombre comercial
Ingrese aquí Nombre comercial
Codigo CIIU	Giro/s	Actividad/es	Zonificación
Ingrese aquí giros o actividades a desempeñar
Distrito y Provincia
Ingrese aquí	Ingrese aquí	Ingrese aquí	BELLAVISTA - CALLAO
Autorización sectorial (de corresponder)
Entidad que otorga la autorización	Denominación de la autorización sectorial	Fecha de autorización	Numero de autorización
Ingrese aquí	Ingrese aquí	Fecha	Ingrese aquí
Área total solicitada (m2)
Ingrese aquí Área m2 m2
V DECLARACIÓN JURADA
Declaro (DE CORRESPONDER MARCAR CON X):
Cuento con poder suficiente vigente para actuar como representante legal de la persona jurídica conductora (alternativamente, de la persona natural que represento).	☐
El establecimiento cumple con las condiciones de seguridad en edificaciones y me someto a la inspección técnica que corresponda en función al riesgo, de conformidad con la legislación aplicable.	☐
Cuento con título profesional vigente y estoy habilitado por el colegio profesional correspondiente (en el caso de servicios relacionados con la salud).	☐
Tengo conocimiento de que la presente Declaración Jurada y documentación se ha hecho de forma virtual por lo que carece de la firma del contribuyente, pero tiene la misma validez que un trámite presencial. Asimismo, está sujeta a la fiscalización posterior. En caso de haber proporcionado información, documentos, formatos o declaraciones que no corresponden a la verdad, se me aplicarán las sanciones administrativas y penales correspondientes, declarándose la nulidad o revocatoria de la licencia o autorización otorgada. Asimismo, brindaré las facilidades necesarias para las acciones de control de la autoridad municipal competente.	☐
Observaciones o comentarios del solicitante:
Ingrese aquí observaciones y comentarios de ser necesario

☐	He leído lo anterior expuesto y asumo la responsabilidad en caso la información brindada sea falsa y acepto el uso de esta información para los fines solicitados.