FORMATO DE DECLARACIÓN JURADA PARA EL CAMBIO DE GIRO DE LA LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO Ley N° 28976 - Ley Marco de Licencia de Funcionamiento y Decreto Legislativo N° 1497
I. TEMPORALIDAD DEL CAMBIO DE GIRO (marcar más de una alternativa si corresponde)
LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO
Vigencia:	Indicar el plazo: Desde / Hasta	Nº de Licencia de Funcionamiento: Nro. y año
Nº de Resolución de Gerencia: Nro. y año

II. DATOS DE LA LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO
Apellidos y Nombres/Razón Social
Ingrese aquí Apellidos y nombres o Razón social
Nº R.U.C.	Nº Teléfono	Correo Electrónico
Ingrese aquí Nº de doc.	Ingrese aquí RUC	#	@
Distrito y Provincia
Ingrese aquí	Ingrese aquí	Ingrese aquí	BELLAVISTA - CALLAO
Área total solicitada (m2)
Ingrese aquí Área m2 m2

III. DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO
Apellidos y Nombres	N° de partida electrónica y asiento de inscripción SUNARP (de corresponder)
Ingrese aquí nombre del representante legal	Ingrese aquí Nro de doc.	Ingrese aquí Nro de partida

III. CAMBIO DE GIRO
GIRO DE LICENCIA	NUEVO GIRO A REALIZAR
Ingrese aquí el giro que figura en su licencia	Ingrese aquí el nuevo giro a realizar.

Distrito y Provincia
Ingrese aquí	Ingrese aquí	Ingrese aquí	BELLAVISTA - CALLAO
IV. REFACCIONES DEL ESTABLECIMIENTO
Indique aquí las refacciones que hizo en su establecimiento para acondicionar el nuevo giro…
V DECLARACIÓN JURADA
Declaro (DE CORRESPONDER MARCAR CON X):
Que el local cuenta con las condiciones técnicas y arquitectónicas autorizadas para desarrollar el giro solicitado, de acuerdo a la Ley Marco de Licencias de Funcionamiento y al Reglamento Nacional de Edificaciones, no afectando las condiciones de seguridad, ni incrementa la clasificación del nivel de riesgo a alto o muy alto, conforme al Certificado de Inspección Técnica de Seguridad en Edificaciones obtenido.	☐
Que el local cuenta con las condiciones de seguridad necesarias para proteger a los usuarios y a los vecinos, según lo dispuesto en el D.S. N° 066-2007-PCM que aprueba el Reglamento de Inspecciones Técnicas de Seguridad en Defensa Civil.	☐
Que el local cumple con las condiciones higiénicas y de sanidad exigidas por las normas vigentes en la materia y respeta los protocolos de seguridad establecidos por el Ejecutivo.	☐
Que, conforme lo dispuesto por el Texto Único Ordenado de la Ley Nº 27444 - Ley de Procedimiento Administrativo General, autorizo y doy mi consentimiento expreso a la Municipalidad Distrital de Bellavista para que me notifique al correo electrónico señalado, cualquier acto administrativo y/o comunicación relacionada con la presente Declaración Jurada.	☐
Que, conforme lo dispuesto por el Texto Único Ordenado de la Ley Nº 27444 - Ley de Procedimiento Administrativo General, autorizo y doy mi consentimiento expreso a la Municipalidad Distrital de Bellavista para que me notifique al correo electrónico señalado, cualquier acto administrativo y/o comunicación relacionada con la presente Declaración Jurada.	☐
Tengo conocimiento de que la presente Declaración Jurada y documentación se ha hecho de forma virtual por lo que carece de la firma del contribuyente, pero tiene la misma validez que un trámite presencial. Asimismo, está sujeta a la fiscalización posterior. En caso de haber proporcionado información, documentos, formatos o declaraciones que no corresponden a la verdad, se me aplicarán las sanciones administrativas y penales correspondientes, declarándose la nulidad o revocatoria de la licencia o autorización otorgada. Asimismo, brindaré las facilidades necesarias para las acciones de control de la autoridad municipal competente.	☐

Asimismo, la presente Declaración Jurada cumple con lo establecido por las disposiciones y modificaciones contenidas en el Decreto Legislativo N° 1497, que señala: “Las municipalidades deben orientar de manera obligatoria al administrado para que, previo a la presentación de la solicitud de licencia de funcionamiento, identifiquen si el establecimiento es concordante con la zonificación y compatibilidad de uso y la clasificación del nivel de riesgo que le corresponde según la Matriz de Riesgos.”

☐	He leído lo anterior expuesto y asumo la responsabilidad en caso la información brindada sea falsa y acepto el uso de esta información para los fines solicitados.