FORMATO DE DECLARACIÓN JURADA PARA CESE DE ACTIVIDADES LEY Nº 28976 – Ley Marco de Licencia de Funcionamiento y Modificatorias Versión Virtual
I. MODALIDAD DEL TRÁMITE QUE SOLICITA (marcar más de una alternativa si corresponde)
CESE DE ACTIVIDADES
Nº de Licencia de Funcionamiento: Nro. y año	Fecha de emisión de la Licencia: Fecha de L.F.

II. DATOS DEL SOLICITANTE
Apellidos y Nombres/Razón Social
Ingrese aquí Apellidos y nombres o Razón social
Nº R.U.C.	Nº Teléfono	Correo Electrónico
Ingrese aquí Nº de doc.	Ingrese aquí RUC	#	@
Distrito y Provincia
Ingrese aquí	Ingrese aquí	Ingrese aquí	Ingrese aquí el Distrito
III. DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO
Apellidos y Nombres	N° de partida electrónica y asiento de inscripción SUNARP (de corresponder)
Ingrese aquí nombre del representante legal	Ingrese aquí Nro de doc.	Ingrese aquí Nro de partida
IV. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO
Distrito y Provincia
Ingrese aquí	Ingrese aquí	Ingrese aquí	BELLAVISTA - CALLAO
Área total solicitada (m2)	Giro / s
Ingrese aquí Área m2 m2	Ingrese aquí el giro o actividad
V DECLARACIÓN JURADA
Declaro (DE CORRESPONDER MARCAR CON X):
Cuento con poder suficiente vigente para actuar como representante legal de la persona jurídica conductora (alternativamente, de la persona natural que represento).	☐
Que informo a la Municipalidad el Cese de la actividad económica como titular de la Licencia de Funcionamiento, para que se deje sin efecto la misma.	☐
Que informo ser un tercero (Propietario del inmueble) con legítimo interés para solicitar el cese de la actividad económica de la Licencia de Funcionamiento, acreditando mi actuación ante la Municipalidad (especificar en recuadro de observaciones o comentarios.	☐
Que no cuento con la Licencia de Funcionamiento en físico por motivo de pérdida o robo, habiéndose realizado la denuncia policial respectiva.	☐
Tengo conocimiento de que la presente Declaración Jurada y documentación está sujeta a la fiscalización posterior. En caso de haber proporcionado información, documentos, formatos o declaraciones que no corresponden a la verdad, se me aplicarán las sanciones administrativas y penales correspondientes, declarándose la nulidad o revocatoria de la licencia o autorización otorgada. Asimismo, brindaré las facilidades necesarias para las acciones de control de la autoridad municipal competente.	☐
Observaciones o comentarios del solicitante:
Ingrese aquí observaciones y comentarios de ser necesario

Nombres completos: DNI: